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Jean-Luc Roelandt, ex-directeur du CCOMS

"Nous sommes sur la bonne voie, mais il reste beaucoup à faire !"

Vous avez transmis, le 3 décembre, la Direction du CCOMS au Dr Déborah Sebbane. En quoi un Centre collaborateur de l’OMS vous semble utile dans le paysage de la santé mentale française ?
"L’OMS nous demandant de relayer sa politique en matière de santé mentale, nous avons introduit ou accompagné en France plusieurs dispositifs qui émanent directement de ses recommandations et s’inspirent de ce qui a fait ses preuves à l’étranger. Je citerais quelques exemples : le développement des équipes mobiles de santé mentale ; les Médiateurs de santé pairs ; le Diplôme inter-universitaire Santé mentale dans la communauté (qui a formé près de 400 personnes) ; le programme Quality Rights (qui fait passer la qualité des soins par le respect des droits et de la liberté des usagers) ; l’accompagnement de l’essor des Conseils locaux de santé mentale (CLSM), véritables outils de mise en œuvre d’une santé mentale intégrée à la cité (création française qui a intéressé aussi bien l’OMS que l’Europe) ; l’enquête Santé mentale en population générale (qui décrit à la fois les représentations sociales des populations et les besoins des territoires).
Le centre collaborateur de Lille c’est aussi l’animation d’un réseau de plusieurs dizaines de partenaires, qui œuvrent ensemble à l’amélioration de la prise en compte des questions de santé mentale dans notre société. Il y a nos partenaires proches du conseil scientifique, mais aussi les 25 établissements du GCS, les associations d’usagers, d’aidants et d’élus locaux, les diverses institutions, les services des ministères et les dizaines de pays où nous sommes intervenus.
Je n’oublie pas la recherche, qu’elle soit nationale (HO/SDRE, médecine générale, etc.) ou internationale (révision de la classification internationale des maladies, e-santé mentale, et), sur des thématiques variées : risques psychosociaux (RPSY), le tabac en psychiatrie (Tabapsy), les co-morbidités (COPSYCAT), etc. Toutes ces recherches ont la particularité d’être co-conçues dès le début avec les usagers de services et personnes directement concernées (qui sont indemnisés pour cela), les professionnels et les chercheurs, et poursuivies avec eux jusqu’à l’application concrète de leurs résultats sur le terrain. Un centre collaborateur a aussi pour mission de traduire les principaux documents de l’OMS afin de les rendre accessibles pour la France et les pays francophones ; d’organiser des événements et colloques nationaux et internationaux ; de communiquer sur l’actualité de l’OMS et de la santé mentale dans la communauté. En résumé, un CCOMS, c’est articuler une pensée globale (les recommandations de l’OMS) à des actions locales, en restant à l’écoute des évolutions sociales et internationales. C’est indispensable, sinon on reste dans l’incantatoire !"

Quelle a été l'influence de l'OMS sur les politiques de santé mentale en France ?
"On peut dire que les lignes bougent, même si c’est très, très lent… L’OMS prône depuis plus de deux décennies le déploiement des ressources de promotion et prévention de la santé mentale et de soins dans la communauté, au plus près des populations, par redéploiement des ressources des lieux d’hospitalisation. En France, la logique de la sectorisation psychiatrique, qui confie à la même équipe le soin, la prévention, la réadaptation, la postcure, la promotion et qui considère que l’hospitalisation n’est qu’un moment dans le parcours de soins du patient, peut être considérée en théorie comme un prototype mondial. Mais cette politique n’a jamais été menée à son terme. Pourtant la France bénéficie d’une protection sociale très conséquente comparée à d’autre pays où elle est très limitée, et l’investissement financier pour la psychiatrie et la santé mentale est largement au niveau. Mais les moyens financiers et humains restent trop focalisés sur le soin (et particulièrement l’hospitalisation) au détriment de la prévention, très mal répartis géographiquement et pas assez présents dans les quartiers en difficulté.
La question de la santé mentale recoupe celle plus large de la santé puisque les déterminants sont les mêmes (inégalités sociales, habitat, éducation, emploi, genre, etc.) et ceux-ci constituent le socle de la prévention. Le suicide reste encore à un niveau élevé dans notre pays, malgré une évolution favorable ces derniers temps, corrélative de la création de l’Observatoire national du suicide. Le poids de la stigmatisation demeure un frein puissant. Elle ne pourra diminuer que sous l’impulsion des usagers et des aidants. Notons toutefois que sous l’impact de la période épidémique et ses conséquences, il semble que l’idée que l’on a toutes et tous une santé mentale semble faire son chemin.
Avec les lois de 2002 et 2005, on est passé du malade à l’usager, du handicapé à la personne en situation de handicap, et nous progressons vers la citoyenneté pleine et entière pour toutes et tous. Si la psychiatrie fait davantage participer les usagers, mais aussi les élus et les citoyens eux-mêmes, elle s’en trouvera grandie.
D'ailleurs, on remarque de plus en plus d’initiatives allant dans le sens des demandes de l’OMS. Les mentalités changent et l’investissement dans la santé mentale est à l’agenda en France, mais aussi ailleurs, par exemple dans les pays que le CCOMS a accompagné dans leurs réformes en santé mentale. Beaucoup de partenariats locaux œuvrent à améliorer le parcours de santé mentale et l’intégration sociale. Les associations d’usagers et d’aidants se font mieux entendre et les Groupes d’entraide mutuelle (GEM) sont devenus des ressources essentielles. Les attitudes changent : la manière dont se développe aujourd’hui le programme des médiateurs de santé pairs était inenvisageable au début, il y a 10 ans. Notons aussi le développement exponentiel des actions des Semaine d’information sur la santé mentale (SISM), l’expansion nationale du Psycom, le développement du programme "Un chez soi d’abord", le déploiement des CLSM et des PTSM, ainsi que la création de la première Délégation Ministérielle à la Santé mentale et à la Psychiatrie, qui accompagne la mise en place d’une Feuille de route explicite. Soulignons enfin que le concept de rétablissement est apparu dans les textes officiels, après avoir été prôné par l’OMS ainsi que les Droits humains, l’empowerment, et le décloisonnement entre institutions de santé, d’éducation, de logement, de sécurité, d’emploi, de justice et de culture qui œuvrent toutes à la santé.
Mais il faut amplifier ce mouvement ambulatoire et sociétal, ne pas s’arrêter en chemin, créer autant de CLSM qu’il y a de secteurs de proximité, développer les formations universitaires de médiateurs de santé pairs dans toutes les universités, créer un statut pour les usagers en démocratie sanitaire et développer une politique de santé mentale interministérielle ambitieuse."

Quels sont selon vous les plus grands défis auxquels la psychiatrie française doit faire face ?
"Il manque un cap et une forte volonté politique qui s’inscrive dans le temps. A l’échelon national mais aussi souvent aux différents niveaux locaux. Premier défi : il faut terminer le virage ambulatoire pour consolider les soins dans la Cité. Nous en sommes à 97 lits pour 100 000 habitants, soit un des pays qui en a le plus au monde, quand l’Italie et l’Espagne en sont à moins de dix, l’Angleterre à 23. Ces chiffres sont stables en France depuis 10 ans, voire en légère augmentation du fait de l’augmentation des capacités privées, qui ont une durée moyenne de séjour deux fois plus importante que dans le public. Actuellement, la plupart des personnels - surtout en psychiatrie adulte - sont concentrés à l’hôpital psychiatrique alors que plus de 85 % des patients des files actives ne sont pas hospitalisés et qu’ils vivent chez eux, le temps passé à l’hôpital étant de moins de 0,01 % de leur vie.
Les équipes mobiles de psychiatrie et précarité se développent. Mais on sait que les équipes mobiles de soins aigus intensifs dans la cité, véritables alternatives aux soins hospitaliers, qui font chuter la durée d’hospitalisation et diminuer drastiquement le nombre de lits nécessaires n’ont pas fait l’objet d’un déploiement aussi massif. Il est préféré des équipes spécialisées qui ne répondent pas à l’alternative à l’hospitalisation et ne font pas diminuer le nombre des lits. De même pour les équipes de suivi au long cours pour les personnes ayant des troubles psychiques sévères. Les équipes d’Assertive Community Treatement (ACT) auraient dû être déployées massivement en lien avec la réhabilitation psycho-sociale, cette dernière ne pouvant être efficace que dans le milieu de vie habituel de l’usager, et non à l’hôpital. Mais ceci nécessite que soient logés dignement ces mêmes usagers. D’où l’importance des élus locaux.
Deuxième défi : réduire les inégalités territoriales qui sont massives. Les taux de psychiatres pour 100 000 habitants varient de 1 à 40 pour les psychiatres privés, de 1 à 5 pour les secteurs de psychiatrie publiques (certains n’ont plus de psychiatres à ce jour !). Les taux de personnels para médicaux varient de 1 à 3, ceux de psychologues de 0 à 50, les temps d’attente pour un rendez- vous de 1 à 110 jours, avec une moyenne de 21 jour en adulte et de 110 en infanto juvénile ! Ces différences ne peuvent être expliquées par l’épidémiologie. Les troubles mentaux touchent tout le monde, mais beaucoup plus les populations pauvres, qui vivent dans des déserts médicaux.
En outre, les politiques n’ont jamais pris une position claire sur le choix entre secteur public et privé. Les deux coexistent et sont concurrentiels. Les salaires sont différents les systèmes de financement aussi (on verra ce que donnera la réforme repoussée en 2022, qui, espérons-le, devrait favoriser fortement l’ambulatoire et les soins hors contrainte, tenir compte des caractéristiques des populations desservies et de leur nombre…). En conséquence, le secteur public a dû se restructurer, quand le privé augmentait le nombre de lits. Ceci a rendu les politiques de redéploiement dans la cité illisibles. L’attractivité financière a de plus fait basculer un nombre important de psychiatres vers le privé.
Troisième défi : agir partout contre le non-respect des droits fondamentaux en psychiatrie.
Les hospitalisations sans consentement ont augmenté ces dernières années. Il n’y a toujours pas d’observatoire des soins sans consentement, et à ce jour il n’existe toujours pas de chiffres précis sur les évolutions de ces pratiques. Mais l’action du Contrôleur général des lieux de privation de liberté, le programme Quality Right porté par l’OMS, les questions prioritaires de constitutionnalité soulevées par des usagers et des familles et l’engagement de nombreux professionnels ont fait bouger les lignes et permis une prise de conscience.
Quatrième défi : reconnaître l’importance de la santé physique pour les personnes recevant des soins psychiatriques. L’espérance de vie des malades soignés en psychiatrie reste inférieure de 16 ans en moyenne par rapport à la population générale. Les troubles psychiques concernent un quart des patients en médecine générale et celle-ci est la porte d’accès la moins stigmatisante aux soins en santé mentale. Néanmoins, les liens entre la médecine générale et les secteurs de psychiatrie sont encore très peu développés dans la plupart des territoires.
Cinquième défi : il nous manque un grand plan de reconversion des hôpitaux psychiatriques en établissements publics de santé mentale avec des services intégrés dans la cité, avec quelques lits d’hospitalisation à l’hôpital général quand c’est nécessaire. Ce modèle, tenant compte aussi de la reconversion et de la mobilité des personnels existe dans d’autres pays. Pourquoi pas dans le nôtre ? Et un financement incitatif favorisant résolument les soins en ambulatoire ainsi que les programme de prévention, de promotion de santé mentale et d’information et de communication dans la population générale.
La période épidémique a permis une prise de conscience pour la population et les décideurs de l’importance de la santé mentale de toutes et de tous. Elle a mis en évidence aussi des capacités d’adaptation très rapides du système de soins pour garder le lien avec des personnes isolées (chute des admissions et séjours en hôpital psychiatrique, téléconsultations, e-santé mentale, réactivité des CLSM et des initiatives des villes, solidarité des habitants…). Cela démontre que la mutation vers un système de santé mentale intégré dans la cité est parfaitement possible et peut se faire rapidement, si la situation le nécessite.
Sixième défi : l’implication forte des élus et élues. Si l’on veut réduire le fossé entre des systèmes de soins psychiatriques coexistant dans le même pays, voire dans la même ville, certains ambulatoires, centrés sur les droits et complètement ouverts, et d’autres fermés, centrés sur l’hospitalisation avec peu de suivi et d’intégration dans la cité pour les usagers, la question à se poser est pourquoi les exemples de pratiques communautaires bien documentés ne se diffusent pas aussi vite que l’on serait en droit d’espérer. L'explication de ce fossé entre le "penser global" et l’application locale est peut-être à rechercher du côté des représentations sociales de la "Folie", de la "Maladie Mentale", qui imprègnent encore les pratiques de la psychiatrie, en particulier les stéréotypes qui touchent à la dangerosité et à l’imprévisibilité des patients. Pour déconstruire collectivement les représentations sociales négatives et dépasser les clivages et cloisonnements qui jalonnent les pratiques des acteurs, une implication à la fois nationale et locale serait utile, passant par l’information, la communication et la formation tant des psychiatres et des intervenants en santé (mentale) et du social, que de la population, dès l'écoles et dans les entreprises, que ce soit dans les villes ou dans les campagnes, avec une attention particulière aux quartiers défavorisés et aux déserts ruraux. Nos élus, nationaux, mais aussi locaux, doivent prendre des décisions allant dans ce sens et s’impliquer. Les choses ont déjà changé positivement ces dernières années, mais il y a encore un effort à faire.
Pour ma part, je poursuivrais quelques temps mon engagement en tant qu’adjoint à la nouvelle Directrice du CCOMS, afin de consolider une transition tranquille, débutée depuis trois ans déjà. Je suis convaincu que les actions du CCOMS poursuivront leur développement dans les années à venir, et continueront de promouvoir avec conviction en France les valeurs humanistes promues par l’Organisation mondiale de la santé."

Retour sur le dernier conseil scientifique du CCOMS/GCS
Le conseil scientifique du 24 novembre restera comme le dernier animé par le Dr Jean-Luc Roelandt en tant que Directeur du CCOMS. C’est en effet au cours de cette réunion qu’il a passé le flambeau au Dr Déborah Sebbane, jusque-là directrice adjointe du centre, et qui a reçu à cette occasion l’avis favorable unanime des membres du conseil. La rencontre était virtuelle, mais l’émotion était bien au rendez-vous, à la fin de l’évocation des réalisations de ces 22 dernières années (voir interview plus haut). Le conseil aura également donné l’occasion de faire le point sur l’actualité, en commençant par la version 2021 du Diplôme inter-universitaire santé mentale dans la communauté, qui devra à la fois proposer aux étudiants, dont l’enseignement fut interrompu en 2020 pour cause de COVID19, d’assister aux sessions qui leur manquent, et une organisation mixant distantiel et présentiel en 2021. Si la situation sanitaire impacte fortement l’action du centre, entre reports divers et annulations, on notera néanmoins, par exemple, les avancées du groupe de travail "Schizophrénies : changer de concept et d’appellation", la digitalisation en cours du questionnaire SMPG visant à faciliter la passation de l’enquête avec des tablettes, ou encore les 10 focus-groups réalisés dans le cadre de la recherche COPSYCAT (lutte contre les co-morbidités associées aux troubles de santé mentale). Prochain rendez-vous le 16 juin, espérons-le, en présentiel…

Le Groupement de coopération compte désormais 25 établissements !
Traditionnellement organisée après le conseil scientifique, l’Assemblée générale du GCS s’est tenue le 1er décembre en visio-conférence. Outre les points statutaires et financiers, la réunion aura permis d’entériner l’adhésion de deux nouveaux établissements : le Centre hospitalier intercommunal de Créteil et le Centre hospitalier Les Murets. Ces nouveaux membres portent le nombre d’établissements du GCS à 25, représentant 178 secteurs de psychiatrie et 30 000 professionnels. Après le bilan de la direction du CCOMS par le Dr Roelandt (lire plus haut), les sujets d’actualité ont été rapidement évoqués. Parmi eux figure une nouveauté : le "Zoom du CCOMS", un futur webinaire récurrent de présentation et de partage des pratiques mises en œuvre au sein des services des établissements membres, qui sera testé début 2021. Son objectif est à la fois de valoriser les nombreuses actions déjà existantes de services de santé mentale orientés vers la communauté - au sens de l’OMS - et de créer un espace d’échanges sur les réussites et les échecs rencontrés. La prochaine AG est programmée à l’EPS Barthelemy Durand d’Etampes le 29 juin 2021.

Définir les savoirs expérientiels ?
En partenariat avec le GEM Les Chtis Bonheurs et le Psycom, le CCOMS a organisé, le 9 décembre dernier, un premier* webinaire sur les savoirs expérientiels en santé mentale. La question de la définition des savoirs expérientiels a été un des thèmes des échanges entre les 9 intervenants et, par Chat, avec les 120 participants. Définir le savoir expérientiel peut présenter un intérêt pour mieux comprendre les troubles de santé mentale et ainsi mieux y faire face. Mais cela peut aussi appauvrir le concept et normaliser ces savoirs. Il y a de l’émotion dans le savoir expérientiel : le porteur de ce savoir parle en son nom, d’une expérience intime. Voici un élément sur lequel tout le monde peut être d’accord, même si ce n’est pas une définition. Qu’est-ce qui fait passer d’une expérience à un témoignage, puis à un savoir ? Est-ce que c’est vivre son expérience singulière puis passer par l’échange avec les autres qui font ce savoir ? C’est cela qui est difficile à définir de façon consensuelle et qui méritera d’autres échanges, notamment au cours des prochains webinaires.
Si vous souhaitez rejoindre le collectif sur les savoirs expérientiels, vous pouvez écrire à Wendy Hude, chargée de mission participation des usagers au CCOMS.
Regardez le replay du Webinaire du 9 décembre ici.
*Dates des prochaines éditions : le 2 février 2021, 10h à 12h ; le 9 avril 2021, 10h à 12h ; le 4 juin 2021, 10h à 12h.

3e promotion de la Licence Médiateurs de Santé-Pairs, portée par l'Université de Bobigny-Paris 13* et le CCOMS
Pour mémoire, 32 Médiateurs de Santé-Pairs (MSP) ont été formés lors d'une première promotion de licence en 2018 et ont intégré leur poste en parallèle, puis une seconde promotion de 33 personnes s'est déroulée de la même façon en 2019-2020. Actuellement, 35 nouveaux postes de Médiateurs de Santé-Pairs sont en cours de création dans 9 régions, les personnes recrutées suivront la formation qui débutera le 8 février 2021. Le CCOMS accompagne les établissements et les équipes qui vont intégrer un MSP dans les processus de recrutement, et relaie les offres d'emploi sur sa page Facebook (www.facebook.com/MSP.EPSMlmCC) : n'hésitez-pas à diffuser le lien vers la page dans vos réseaux !
*A lire également sur ce sujet : L’Université Sorbonne Paris Nord crée la 1ère chaire de recherche française consacrée à l’engagement des patients

Les mesures pour la psychiatrie du Ségur de la santé
Le délégué ministériel à la santé mentale et la psychiatrie a précisé, dans une interview à Apm news (lire ici, accès abonnés), les mesures pour la psychiatrie et la santé mentale qui seront déployées dans le cadre du Ségur de la santé. Outre le recrutement de 200 ETP de psychologues de première ligne pour travailler en binôme avec des médecins généralistes en maison de santé pluri-professionnelle, Franck Bellivier a annoncé la création d’un numéro unique national de prévention du suicide, le "renforcement" des permanences d'accès aux soins de santé (Pass), et notamment des Pass "psy" ainsi que celui des équipes de liaison et de soins en addictologie (Elsa), et des équipes mobiles de psychiatrie précarité. Il a en outre précisé l’annonce du ministre de la Santé concernant la création d'un poste de coordonnateur pour chacun des 103 projets territoriaux de santé mentale (PTSM). La détermination de la tutelle de ces coordonnateurs restera au choix des acteurs locaux. Rappelons également que la réforme du financement des activités de psychiatrie est reportée au 1er janvier 2022.

Le Copil de psychiatrie remplacé par une Commission nationale de la psychiatrie
Face aux conséquences possibles de la crise sanitaire en cours sur la santé mentale des Français, le ministre de la Santé, Olivier Véran, a décidé début décembre la mise en place d’une Commission nationale de la psychiatrie qui rassemblerait "les principaux acteurs du soin psychiatrique de l'adulte, de l'adolescent et de l'enfant, en lieu et place de l'actuel Copil psychiatrie de la Direction générale de l'offre des soins (DGOS)". La mise en place de cette commission aura lieu prochainement.
Lire l’article d’Hospimédia (accès abonnés).

Un stress post-traumatique associé au COVID19 ?
L’étude menée par le CHU de Lille et le Centre national de ressources et de résilience (CN2R), dont les résultats ont été publiés dans Journal of Clinical Psychiatry début décembre, visait à évaluer la prévalence et les facteurs de risque du syndrome de stress post-traumatique chez les patients atteints de la COVID19. Parmi les 180 patients inclus, 70,4°% ont dû être hospitalisés et 30,7°% ont été admis en unité de soins intensifs. La prévalence de l’état de stress post-traumatique était de 6,5°% et les facteurs prédictifs de ce stress comprenaient la détresse psychologique au début de la maladie et un séjour en unité de soins intensifs. La prévalence du stress post-traumatique chez les patients atteints de la COVID19 n'est pas aussi élevée que celle rapportée chez les patients lors d'épidémies précédentes. Les réponses psychologiques initiales étaient prédictives d'un diagnostic de stress post-traumatique, même si la plupart des patients présentant une détresse psychologique aiguë (33,5°% de l'échantillon) ont vu leur état de santé s’améliorer dans les semaines suivantes. Les symptômes du stress post-traumatique ont également augmenté après un séjour dans une unité de soins intensifs. Les auteurs précisent que d'autres travaux sont nécessaires pour confirmer ces résultats. Ils notent ainsi que 23°% des patients inclus n'ont pas répondu à la seconde évaluation. Parmi eux figurent en particulier des professionnels de santé. En outre, les patients ayant répondu à la seconde évaluation étaient plus nombreux à avoir été hospitalisés en réanimation, ce qui laisse penser que la prévalence du syndrome de stress post-traumatique pourrait être surestimée.

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La Lettre du Groupement de coopération sanitaire pour la recherche et la formation en santé mentale est éditée par le Centre collaborateur de l'OMS (CCOMS), service de l’EPSM Lille métropole. Le GCS a pour objet la recherche, la formation et la mise en œuvre d’actions visant le développement de dispositifs de santé mentale intégrés dans la cité, incluant la prévention et l’insertion des publics souffrant de troubles mentaux. Le Groupement œuvre à la promotion des échanges professionnels et à toute action de lutte contre la stigmatisation en santé mentale et en psychiatrie. Il favorise et soutient la participation des représentants des usagers, des familles et des aidants. Le GCS, dont le conseil scientifique est celui du CCOMS de Lille, relaie les recommandations de l’OMS au niveau national et localement.

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