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Kenneth Thompson,
directeur médical du Pennsylvania Psychiatric Leadership Council, ancien directeur médical du Center for Mental Health Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration,département américain de la Santé et des Services sociaux (2007-2010)

"Aux États-Unis, nous sommes passés de l'espoir à la tension"

Pouvez-vous nous parler de l'état du système de soins de santé mentale aux États-Unis ?
"Les États-Unis d'Amérique comptent 50 États et quelques territoires. Historiquement, chaque État et territoire a contrôlé le fonctionnement de ses services de santé mentale, avec des différences significatives entre eux et, au départ, aucune intervention du gouvernement fédéral. Au cours du XXe siècle, la santé mentale communautaire s'est développée parallèlement à un mouvement de désinstitutionnalisation. Après la seconde guerre mondiale, le gouvernement fédéral a commencé à s'impliquer, d'abord dans la recherche, puis dans la coordination des services. La loi sur la santé mentale communautaire, signée sous la présidence de JF Kennedy, a donné naissance à un réseau national de centres publics de santé mentale communautaire. Ce réseau a continué à se développer jusqu'à la présidence de R. Reagan, qui a pratiquement cessé de le financer. Parallèlement, les services psychiatriques privés se sont développés avec la mise en place du système d'assurance maladie. La plupart des gens sont assurés par leur employeur. S'ils sont indépendants, ils doivent payer leur propre assurance et, si leurs revenus sont insuffisants, ils peuvent bénéficier d'une aide publique. Cette dernière, un programme fédéral créé en 1965 appelé Medicaid, couvre environ 20 % de la population. Medicaid est un programme fédéral et étatique commun, financé à la fois par des fonds fédéraux et étatiques. Medicaid finance aujourd'hui la plupart des centres communautaires de santé mentale, qui sont principalement utilisés par des personnes disposant de peu ou pas de ressources. La santé mentale communautaire relève donc essentiellement de la responsabilité du secteur public. Nous avons également Medicare, un régime d'assurance maladie pour les personnes de plus de 65 ans (financé par celles-ci pendant leur vie active) et pour les personnes handicapées qui ont pu travailler. Pour les personnes souffrant d'un handicap permanent qui ne peuvent pas travailler, cotiser à Medicare et à la sécurité sociale, nous avons le revenu supplémentaire de sécurité (SSI). Ces personnes peuvent également bénéficier de Medicaid. La mise en place de Medicare et Medicaid dans les années 1960 a permis aux États de fermer ou de réduire le nombre d’hôpitaux psychiatriques publics et de transférer leurs coûts vers le budget fédéral, ce que les États ont d’autant plus fait que les hôpitaux publics représentaient le poste budgétaire le plus coûteux. La désinstitutionnalisation a également été rendue possible parce que les personnes souffrant de troubles psychiatriques sont devenues éligibles au SSI et pouvaient payer elles-mêmes leur loyer et acheter de la nourriture. En 2010, B. Obama a fait adopter l'Affordable Care Act, qui a augmenté le nombre de personnes éligibles à Medicaid et fait passer la part du financement fédéral de 50 % à 90 %. La première présidence de Donald Trump a ralenti le financement fédéral, mais Joe Biden, avec la crise du Covid-19, a de nouveau augmenté de manière significative le financement de la santé mentale. Dans certains États, des politiques axées sur les déterminants de la santé mentale ont même commencé à se développer par le biais de Medicaid (par exemple, sur la nutrition). Là où je vis, à Pittsburgh, cela a conduit à la création de différents types de structures d'accueil et de soins, telles que des maisons de crise, des maisons de soins personnels (pouvant accueillir 6 à 12 personnes avec des professionnels sur place). Nous disposons également de sept centres communautaires de santé mentale, qui favorisent les liens avec les services de soins primaires et de lutte contre la toxicomanie."

Et depuis la réélection de Donald Trump ?
"Donald Trump a nommé un groupe de conseillers et de politiciens qui propagent l'idée que de nombreuses personnes souffrant de troubles mentaux sont dangereuses et devraient être retirées de la société, confinées et soumises à des mesures coercitives. En d'autres termes, une réinstitutionnalisation. Ces idées ont toujours existé, mais aujourd'hui, elles sont partagées par la majorité des personnes qui dirigent l'administration fédérale. Comme dans d'autres pays, il existe une dangereuse confusion entre maladie mentale, toxicomanie, sans-abrisme, identité transgenre, immigration, insécurité et criminalité. Les questions de classe sociale et de couleur de peau jouent évidemment un rôle majeur : les personnes de couleur, les populations autochtones et les Latinos sont surexposés à l'exclusion sociale, à la xénophobie et à la stigmatisation, ce qui nuit à leur santé mentale. D. Trump a également réduit de manière significative le financement des agences fédérales chargées de coordonner les politiques à travers le pays. L'administration a aussi annoncé son intention de réduire le financement de Medicaid de 1 000 milliards de dollars au cours des dix prochaines années, ce qui aura bien sûr un impact majeur sur les plus démunis. La politique actuelle à l'égard des "immigrants illégaux" (que je préfère appeler migrants sans papiers) est extrêmement préoccupante : les centres de détention et même les meurtres de citoyens américains qui manifestent rappellent fortement un État fasciste. Ce règne de la terreur n'est pas sans conséquences sur la santé mentale de l'ensemble de la population. En bref, alors que l'histoire récente de l'ère Biden inspirait l'espoir, le stress et la peur dominent désormais..."

L'approche dite de "rétablissement" est-elle répandue dans vos services de santé ?
"L'approche biomédicale réductionniste reste populaire parmi les psychiatres de notre pays. Elle s'accompagne d'une approche néolibérale et souvent franchement commerciale de la santé. L'Association américaine de psychiatrie maintient une approche basée sur les médicaments et la psychothérapie. Un patient est un patient et doit faire ce que le médecin lui dit de faire.
Pourtant, l'approche orientée rétablissement est vraiment intéressante. À mon avis, le rétablissement signifie que la personne doit être impliquée et conserver la liberté de choisir la direction que prendra sa vie, ce qui n'est pas nécessairement compatible avec ce que dit le psychiatre. Cette façon de voir les choses donne plus de place à d'autres professionnels, à l'expertise d'expérience et au développement des ressources dans la communauté, avec lesquels nous devons travailler pour faire de la place aux personnes ayant des troubles de la santé mentale. Le rôle d'un psychiatre devrait être avant tout d'aider la personne qui le consulte à organiser sa vie de manière à trouver un équilibre et un épanouissement, tout en réduisant sa souffrance. La personne qui souffre du trouble est la seule à avoir cette expérience, notre travail consiste donc à faire en sorte que cette expérience soit ce que la personne veut qu’elle soit.
Au cours des 15 dernières années, un mouvement important s'est développé autour du rétablissement personnel à travers le pays, en particulier dans le domaine de la santé mentale communautaire, grâce à l'American Association for Community Psychiatry, dont les membres sont plus susceptibles d’y être sensibilisés. Nous avons également créé un système de bourses en psychiatrie communautaire accessible aux résidents en psychiatrie à la fin de leurs études. Plus de 100 jeunes psychiatres en bénéficient chaque année. La structuration et la couverture médiatique des mouvements et des revendications des usagers contribuent également à changer les perceptions."

Qu'en est-il des pairs aidants ?
"Les pairs aidants sont employés au niveau communautaire. Leurs salaires sont financés par Medicaid. Ils sont certifiés après une formation et bénéficient ensuite d'une supervision. Il s'agit là d'une des avancées majeures de la psychiatrie moderne aux États-Unis."

Qu'en est-il du recours à l'isolement/à la contention ?
"Il existe un mouvement visant à réduire l'isolement et la contention et à tenter de les éliminer. En Pennsylvanie, je peux dire que l'isolement et la contention sont beaucoup moins fréquents qu'auparavant. L'initiative "No Force First" (Pas de recours à la force en première intention) s'est généralisée au début des années 2000 afin de développer une culture de désescalade. Les pairs aidants ont également joué un rôle important, tout comme les pratiques systématiques de débriefing après les mesures. Cependant, nous avons également de nombreuses personnes souffrant de troubles mentaux en prison, et je ne peux pas me prononcer sur les mesures qui y sont mises en place, ou sur les pratiques d'autres États."

Résultats de l’Enquête sur l’organisation territoriale des soins et l’accès aux soins
L’Association des établissements du service public de santé mentale (ADESM) et la Conférence des PCME de CHS ont diffusé les résultats de l’Enquête sur l’organisation territoriale des soins et l’accès aux soins, à laquelle 117 établissements ont répondu. Si la sectorisation reste le modèle d’organisation dominant (pour 81.6% des répondants en psychiatrie de l’adulte et 71.2 % de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent), quelques établissements (9) décrivent un modèle mixte associant sectorisation pour l’offre ambulatoire et intersectorialité pour l’hospitalisation. 48% des répondants déclarent avoir mis en place des CMP pivots en charge de l’accueil, de l’évaluation et de l’orientation des nouvelles demandes (ils sont 37.9% en PEA), ce qui constitue une évolution assez marquante du rôle des CMP, historiquement centrés sur le suivi ambulatoire sectorisé. 71.1 % des répondants déclarent avoir mis en place un accès à des soins non programmés en CMP, selon diverses modalités (accueil infirmier, dédié ou non, avec ou sans créneaux d’urgence identifiés, etc.). 58.4% des répondants ont en outre mis en place des dispositifs territoriaux alternatifs aux CMP et CMP pivots pour l’accueil rapide, l’évaluation et l’orientation des nouvelles demandes (ils ne sont que 21.8% en PEA), d’abord par le développement d’équipes mobiles, mais aussi de centres d’accueil et de crise, par le renforcement de la psychiatrie de liaison et des dispositifs adossés à l’urgence hospitalière, la création de SAS psychiatriques ou guichets uniques, la télémédecine, etc.
Si 89.4% des répondants ont développé des liens avec les CPTS, seuls 54% ont structuré et contractualisé ces liens sous forme de partenariats, et 35% ont mis en place des dispositifs de soins partagés ou collaboratifs.
Pour les enfants et les adolescents, l’organisation ambulatoire sectorisée est complétée par des dispositifs transversaux ou intersectoriels (périnatalité, TSA/TND, par nature de troubles…) pour 27 établissements, et les soins non programmés sont proposés par 65.7% des répondants. Parmi ces derniers, 58% sont intégrés aux CMP. 65% des répondants ont mis en œuvre des processus ou règles de transition pour le relais structuré et systématique entre PEA et psychiatrie adulte. 36.1% des répondants ont mis en place une filière dédiée aux premiers épisodes psychotiques et à l’intervention précoce.
Pour les mineurs, des liens ou organisations conjointes existent, pour 83.8% des répondants, dans les MSP, centres de santé ou de PMI, avec la médecine scolaire les MDA, l’ASE ou la pédiatrie.

Le diplôme d'Etat d'infirmier actualisé donne une plus grande place à la psychiatrie
L’arrêté du 20 février 2026 relatif au diplôme d'Etat d'infirmier actualise le référentiel de 2009. A partir de la rentrée 2026, la formation passera de 4 200 à 4 620 heures et les stages en psychiatrie seront obligatoires. Le référentiel de formation introduit notamment : une valorisation de la prévention et de la promotion de la santé avec l'identification d'un domaine dédié ; une transversalité de la santé mentale au travers notamment de la formation visant à une meilleure connaissance de la santé mentale, des troubles psychiques et de leur repérage, et des conduites à tenir en cas de problème ou de crise, du développement des compétences psychosociales et des enseignements en sciences humaines et sociales ; une exigence du parcours de stage en psychiatrie avec la prescription d'un stage d'une durée d'au moins 5 semaines de préférence auprès d'adultes, mais pouvant également être réalisé auprès d'enfants ou d'adolescents présentant des troubles psychiatriques.

Obligation de diffusion au public d’indicateurs de qualité et de sécurité des soins
La liste des indicateurs de qualité et de sécurité des soins dont les résultats doivent être mis à la disposition du public dans les établissements de santé ont été publiés dans l’annexe de l'arrêté du 18 février 2026. Cette diffusion publique est obligatoire dans les établissements de santé à compter de l'année 2026. Les résultats des indicateurs doivent à minima être diffusés par : 1. Affichage dans les principaux lieux de passage, notamment dans les lieux d'accueil ; 2. Insertion d'un feuillet dans le livret d'accueil (en version papier ou numérique) ou remise d'un document dédié ; 3. Mise en ligne sur le site internet de l'établissement, s'il en dispose. Ces résultats doivent être présentés de manière claire, compréhensible, et clairement distingués d'autres informations mises à disposition du public par l'établissement de santé.
Quelques indicateurs pour la psychiatrie : Evaluation cardio-vasculaire et métabolique chez les patients adultes en hospitalisation à temps plein en psychiatrie ; Repérage et proposition d'aide à l'arrêt des addictions chez les patients adultes ; Qualité de la lettre de liaison à la sortie d’une hospitalisation à temps complet.

Evaluation positive pour le Chatbot STARS de l’OMS destiné aux jeunes
L’article publié dans Nature Digital Medicine présente les résultats du premier essai contrôlé randomisé à grande échelle de l'intervention STARS (Sustainable Technology for Adolescents and youth to Reduce Stress) de l'OMS, proposée avec un accompagnement et un soutien brefs de la part d'assistants non spécialisés formés. Il démontre que STARS a réduit l'anxiété, la dépression, les limitations fonctionnelles et les problèmes identifiés personnellement, et a amélioré le bien-être et le sentiment d'autonomie par rapport aux soins habituels. Cet essai a comparé une intervention par chatbot (qui n’est pas un outil d’intelligence artificielle) en 10 séances, complétée par 5 appels de soutien brefs hebdomadaires, aux soins habituels améliorés auprès de jeunes adultes en détresse psychologique en Jordanie (N = 344). Les outils numériques ne remplacent pas les services de santé mentale en présentiel, mais ils peuvent contribuer à combler l’énorme déficit mondial de traitement. Cette étude apporte des preuves prometteuses qu’une intervention responsable d’auto-assistance guidée numériquement et évolutive, peut aider les jeunes à gérer le stress et les difficultés émotionnelles.

L'inclusion sociale des personnes présentant un trouble psychiatrique sévère
L’article publié dans World Psychiatry examine la signification de l'inclusion sociale dans différentes cultures, aborde l'impact subjectif d'un faible niveau d'inclusion sociale et les données probantes relatives aux interventions visant à y remédier. Il s’intéresse ensuite aux stratégies permettant d'accroître les formes observables d'inclusion sociale, en les considérant aux niveaux législatif, des services et des autres ressources communautaires. Les principaux cadres d'inclusion sociale utilisés dans les services de santé sont examinés, ainsi que des alternatives susceptibles d'offrir une approche plus émancipatrice. Il décrit ensuite des stratégies de réduction de l'exclusion sociale par le biais d'interventions visant à lutter contre la stigmatisation et la discrimination. Il formule enfin des recommandations. Une section s’intéresse aux objectifs et limites des modèles cliniques. Trois sont définis :
- modèle biomédical, biopsychosocial et cognitif : les troubles sont d’origine interne, peu d’importance accordée aux déterminants sociaux de la santé mentale et à la subjectivité ;
- modèle du handicap social : la réponse à la souffrance psychique doit être sociale, importance de la participation, du lien social et de la défense des droits, mais impact faible car les médecins influent peu sur les déterminants sociaux ;
- modèle de la diversité et du rétablissement : privilégie l’expérience vécue des individus et des groupes, et critique les systèmes développés autour des priorités professionnelles ; favorise la participation et la prise de décision commune, les droits humains, la pair-aidance. Certains jugent le modèle institutionnalisé et « récupéré ».

Maladie mentale, santé mentale et bien-être mental
La santé mentale est parfois perçue comme la simple absence de maladie mentale, parfois de manière plus large, comme englobant un bien-être mental plus vaste et plus complet. Les auteurs de l’article publié dans NPJ Mental Health Research présentent des données conceptuelles, empiriques et causales qui mettent en évidence une distinction entre l'absence de maladie mentale et un bien-être mental positif. Ils analysent les implications pour l'évaluation, le suivi national, la recherche, les politiques publiques et les soins de santé mentale. Ils plaident pour une plus grande attention portée au bien-être mental positif dans les domaines clinique, politique et de santé publique, afin de compléter les travaux déjà menés sur le traitement et la prévention des maladies mentales.

CRESAM (Belgique) : La participation des usagers en santé mentale
La première édition des Dossier de l’observatoire des pratiques se propose d'explorer le vaste champ des pratiques participatives en santé mentale dans un aller et retour permanent entre enjeux théoriques, politiques, éthiques et réalités de terrain. Il contient notamment un descriptif des 9 types de pratiques participatives au niveau méso et un guide pratique avec une douzaine de fiches pour faciliter la mise en place de pratiques participatives.

Les patients atteints de cancer et souffrant de troubles de santé mentale présentent un risque accru de mortalité toutes causes confondues
Des chercheurs de l’Université de Californie à San Francisco (Etats-Unis) ont analysé les données médicales de 371 897 patients (âge moyen : 62,1 ans) ayant reçu un diagnostic de cancer entre 2013 et 2023. Suite à ce diagnostic, 39 687 patients (10,6 %) ont développé un nouveau trouble mental dans l’année qui a suivi. Parmi eux, 13 904 (35 %) se sont vu prescrire un ou plusieurs psychotropes par voie orale. L'apparition d'un trouble mental était associée à un risque de décès supérieur de 51 % durant les trois premières années suivant le diagnostic de cancer. Cette surmortalité tombait à 17 % entre la troisième et la cinquième année avant de s'estomper complètement après cinq ans.
Résultats à lire dans l'American Cancer Society.

Retrouvez les 10 précédentes éditions de la Lettre du GCS ici.

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La Lettre du Groupement de coopération sanitaire pour la recherche et la formation en santé mentale est éditée par le Centre collaborateur de l'OMS (CCOMS), service de l’EPSM Lille métropole. Le GCS a pour objet la recherche, la formation et la mise en œuvre d’actions visant le développement de dispositifs de santé mentale intégrés dans la cité, incluant la prévention et l’insertion des publics souffrant de troubles mentaux. Le Groupement œuvre à la promotion des échanges professionnels et à toute action de lutte contre la stigmatisation en santé mentale et en psychiatrie. Il favorise et soutient la participation des représentants des usagers, des familles et des aidants. Le GCS, dont le conseil scientifique est celui du CCOMS de Lille, relaie les recommandations de l’OMS au niveau national et localement.

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